Author: Sylwia Szymala

.........................................                 ……………………………., dnia ..................... 2015 r.*
(imię, imiona i nazwisko)
PESEL .............................
Rada Gminy
w Jasienicy

W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jestem i nigdy nie byłem pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także, że moja władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.

      ...........................................................
    (czytelny podpis składającego oświadczenie)
*	Uwaga! Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.