Author: Sylwia Szymala

..................................................... 	       ......………………,dnia ................2015 r.*

(imię, imiona i nazwisko)
PESEL .........................................
Rada Gminy
w Jasienicy

W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.

  .............................................................
    (czytelny podpis składającego oświadczenie)
*	Uwaga! Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.